치루/농양

치루 원인

• 항문 내에는 대변이 항문으로 빠져 나올 때 항문벽이 손상을 입지 않도록 미끈미끈한 점액을 만들어내는 샘이 항문내벽에 6개에서 15개 정도 빙 둘러 위치하고 있다. 이 항문샘의 입구를 통하여 세균감염에 의한 것이 약 90%정도 차지하고 대장의 염증(궤양성 대장염, 크론병 등), 결핵균과 같은 특이한 원인에 의해서 10%정도 감염을 일으키며, 고름을 형성하여 항문 주위 농양이 된다.
  이 고름이 점점 많아지게 되면 항문 주위의 약한 곳을 뚫고 주위로 퍼지게 되고, 이 때는 항문주위가 빨갛게 발적되며 매우 심한 통증과 병변 주위에 열이 수반된다. 간혹 염증이 골반 쪽으로 퍼져 들어가 아주 많은 농양을 형성하기도 하는데, 이때는 항문 밖에서는 붉은 발적을 볼 수 없고 항문 깊은 곳이 아프면서 감기 몸살이 걸린 것 같은 형태를 나타나기도 한다. 항문주위 농양은 절개하여 배농하는 것이 가장 좋은 치료이다.

• 항문주위 농양은 신체의 다른 부위의 농양과 달리 고름을 빼내도 완치가 되지 않고 재발되는 경우가 많은데, 이는 염증이 있는 항문샘이 항문관 내에 존재하고 항문에서 계속적으로 세균의 감염이 이루어져서 고름이 조금씩 나오거나, 혹은 막혔다가도 과음하거나 피곤할 때에 터져 나오는 소위 치루로 변하기 때문이다. 치루는 만성질환 형태로, 염증성조직으로 형성된 섬유성 관을 형성하며, 항문내에 내공(일차 누공)이 있고 항문주위 피부에 1개 또는 그 이상의 외공(이차 누공)이 있는 경우를 말한다.

치루의 진단

• 수개월에서 수년간 항문주위에 반복해서 농양이 생기거나 항문주위로 분비물이 나오거나, 1회 또는 그 이상 항문주위 농양이나 치루로 수술한 과거력이 있을 수 있다. 항문주위를 관찰해보면 항문주위 피부에 하나 또는 그 이상의 외공을 발견할 수 있으며, 외공이 없는 경우도 있다. 항문검사에서 내공에 해당하는 부위에 좁쌀모양의 딱딱한 내개구를 촉지 할 수 있으며, 이때 내개구를 누르면 환자는 압통을 느낄 수 있다. 항문안을 직접보는 항문경 검사에서 최근의 염증소견이 있을 때에는 내개구에서 고름이 나오는 것도 확인할 수 있다. 치루의 외공이 항문에서 가까이 있으면 간단한 형태인 괄약근간형 치루이고, 거리가 떨어져 있으면 복잡치루의 가능성이 높게 된다. 보통의 경우 외공에서 항문관까지 연결되는 코드 같은 딱딱한 누관이 만져질 때에는 괄약근간형의 특징적인 소견이며 만져지지 않으면 누관이 깊은 복잡치루의 가능성을 시사한다.

괄약근간형

• 치루의 형태 중에서 75%정도는 괄약근간형인 단순치루로 고름주머니가 형성된 뿌리와 항문 밖으로 연결된 염증성관을 제거하여야 치루의 재발을 막을 수 있다 .보통 이와 같은 괄약근간 치루에 대한 수술방법은 치루절개술과 치루절제술이 있다. 치루절개술은 누관을 절개하고 개방해 두는 방법은 14세기의 John Arderne에 의해서 최초로 기술되었고 오늘날까지 많이 사용되는 치료 방법이다.
  
  이 방법은 섬유화된 치루관 벽이 남게 되므로 치루 절제술보다는 괄약근의 손상이 적다. 그러나 수술 중에 내개구가 확실하지 않은 경우 내개구를 찾아내기가 힘들고 측부 누관의 치루관을 놓칠 수 있어 재발율이 높다.또한 치루의 원인을 파악하기 위해 시행하는 조직검사를 행할 수 없는 단점이 있다.
  
  이와 같은 단점을 보완하기 위해서 시행하는 치루절제술은 항문밖 외래구에서 항문까지 치루관을 파고들어 치루관이 괄약근에 대해 해부학적으로 어느 정도만큼 침범했는지를 확인할 때까지 괄약근을 자르지 않을 수 있으며 치루관을 놓치지 않고 파고 들어가 완전히 제거함으로써 재발율이 낮고, 치루관의 연속 절편을 얻을 수 있어 결핵성 치루 등의 조직학적 진단에 도움이 된다. 그러나 치루절제술의 단점은 치루관의 전체가 제거되므로 치루관 주위의 괄약근을 지지 시켜주는 조직이 없어 항문이 벌어지게 되어, 수술 후 가스에 대한 변실금의 빈도가 높고 항문 변형의 빈도도 크다고 할 수 있다.
  
  그래서 치루절제술의 단점을 보완하기 위하여 본원에서는 치루관을 완전히 제거한 뒤 표층의 내괄약근과 피하 외괄약근을 세톤으로 묶어 괄약근이 서서히 절단되어 수술 후 약4-7일이 지나면 떨어지게 함으로써 항문이 벌어지는 단점을 보안하는 방법을 이용하고 있다.
  
  세톤의 원리는 시술한 후 수일이 지나면 세톤 주위조직에 염증 반응이 일어나고 세톤 주위로 섬유 조직 형성을 자극시켜 괄약근간 주위로 섬유화가 일어나고 상처 기저부로부터 육아 조직의 증식에 의해 괄약근이 절단되더라도 괄약근을 고정시켜 벌어지는 것을 방지하여 변실금을 줄여주는 것이다.

괄약근 관통형

• 변이 마려울 때 항문을 강하게 조이는 외괄약근은 평상시 항문에 힘을 주게 하는 내괄약근을 바깥 쪽에서 싸고 있다. 그중에서 항문중간에서 조이는 천부 외괄약근은 앞쪽의 치골과 뒷쪽의 꼬리뼈와 연결되어 있어 내괄약근의 바깥 쪽을 앞과 뒤에서 받쳐주지 못하므로 만약 항문 앞과 뒤쪽으로 염증이 깊게 파급되여 내괄약근을 관통하면 염증이 한쪽 혹은 양쪽 괄약근 밖으로 쉽게 퍼져나가 골반까지 퍼져 나가게 된다. 이러한 염증이 만성적으로 지속될 때 치루의 형태가 말발굽 모양을 나타내어 마제형 치루라고 한다.
  
  과거에는 치루관을 모두 절개하여 시술을 하였으나 심한 항문변형과 변실금, 상처치유의 지연을 나타내어 현재는 시행되고 있지 않고 치루의 뿌리만을 뽑고 빈 공간으로 괄약근을 밀어 넣는 근충전술을 시행하거나, 치루의 염증이 심해 괄약근을 보존하기가 어려울 때에는 항문 뒤쪽의 괄약근만을 절단하는 헨리술식을 시행하여 변실금을 막을 수 있는 괄약근 보존술식을 시행하고 있다. 또한 여성의 앞쪽 항문의 치루에 있어 괄약근을 조금만 손상 받아도 심한 변실금을 나타내는데 이유는 항문을 강하게 조이는 외괄약근의 형태가 여성의 앞쪽에서는 구분이 가지 않고 뭉쳐있어 만약 외괄약근이 손상시 심부괄약근이 손상을 받게 되어 변실금의 가능성이 높으므로 주의하여야 한다. 따라서 여성의 전방에 위치한 치루는 치루관을 원통형 표본 뽑기로 제거한 후 남겨진 괄약근을 봉합한 다음 그 위에 직장점막판을 이동하는 근 봉합술식을 적용함으로써 수술 후 변실금을 예방할 수 있다.

괄약근 상형

• 치루관의 염증이 항문에서 골반까지 퍼져 나가있는 복잡치루이다. 만약 모든 치루관을 절개하면 변실금은 피할수 없으므로, 치루의 뿌리를 파내고 그 공간으로 항문주위에 있는 괄약근을 이용하여 밀어넣는 근충전술을 이용하거나 세톤을 이용하여 치루관을 절개 노출하는 방법을 사용하고 있다.

괄약근 외형

• 괄약근외형 치루는 치루의 유형 중 가장 적은 빈도를 차지하고 있는 치루로 직장에서 골반과 항문주위 공간을 통과하여 피부에 누공을 형성하고 있어 치료의 어려움이 있다. 이와 같은 괄약근외형 치루는 너무 많은 괄약근이 치루관에 포함되어 있어 만약 괄약근이 모두 절단되면 100% 변실금이 오는 매우 어려운 치루이다. 과거에는 대장을 배 밖으로 뽑아내어 직장으로 변이 안 나오게 하는 방법을 사용하기도 하여 치루의 염증이 소실되기를 기다렸으나, 장루관리가 어렵고 치료효과가 적절하지 않아서 아직 표준화된 수술방법이 정립되어 있지 못한 실정이다. 최근 본원에서는 괄약근외형 치루에서 골반을 형성하고 있는 근육을 봉합하고 치루관을 조금 덜 복잡한 치루로 변형시킨 뒤 세톤을 이용하여 최소한의 괄약근을 절개하는 새로운 술식을 사용하여 매우 만족할 만한 효과를 나타내고 있다.

치루의 여러 형태

치루와 치루암

• 치루가 있다고 모두 치루암이 형성되는 것은 아니고 ,항문속의 염증이 반복되면 항문샘이 세포변화가 와서 단순한 치루가 치루암으로 변할 수 있다. 보통 치루가 10년 이상 된 사람 중 극소수에서 치루암이 형성될 수 있으므로 항문에서 가끔 단순히 진물 나온다고 무시하지 말고 항문과 전문의에게 진찰을 받아보아야 한다. 치루암은 다른 암보다도 예후가 좋지 않고 또한 항문을 도려내고 항문을 막은 뒤, 배에 인공항문을 만들어야 하므로 큰 정신적인 충격을 받게되며 예후도 아주 좋지 않은 질환이므로 치루는 발견 즉시 수술을 하여야 한다.

결핵성 치루

• 흔하진 않지만 항문에도 항문 결핵이라는 것이 있어, 이로인한 결핵성 치루가 있다.

• 이러한 결핵성 치루는, 치루에서 결핵균을 확인하고 항결핵제를 복용함으로써 치료 될 수 있다.

• 치루가 있어 치루절제술을 시행한 이후에 상처가 장기간치유되지 않거나, 반복해서 재발이 된다면 결핵성 치루를 의심해보아야 한다.

항문주의 농양이란？

• 항문벽을 보호하는 점액을 만들어내는 샘이 염증을 일으키면 항문주위에 고름이 고이게 되는데 이것을 항문주위 농양이라 한다. 이 고름이 점점 많아지게 되면 항문주위의 약한 곳을 뚫고 주위로 퍼지게 되고 이 때는 항문주위가 빨갛게 발적되며 매우 심한 통증과 병변 주위에 열이 수반된다. 마침내는 직장상부로 퍼져서 복강으로 나가기도 하고 항문주위 피부쪽으로 퍼져서 밖으로 터져 나오게 된다. 고름이 터져서 배농되고 나면 항문주위에 조그만 구멍이 뚫어지고 조금씩 진물이나 고름 같은 것이 나오곤 한다.
  
  항문 깊이 있는 경우는 외부에서는 구별이 안되고 항문 깊이 아프면서 감기기운이 있는 듯할 수도 있다. 항문주위 농양은 절개하여 배농하는 것이 가장 좋은 치료이다. 절개 후 치루가 발생하는 경우가 많은데 치루가 발생하면 근본적인 수술을 해야 한다.